关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见
中国保险监督管理委员会
关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见
保监发〔2009〕71号
各保监局、各保险公司：
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：
一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义
（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。
（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。
（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。
二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求
（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。
（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。
三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式
（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。
（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。
在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。
（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。
（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。
四、积极探索参与医疗服务体系建设
（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。
（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。
（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。
五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力
（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。
（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。
（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。
（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。
六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展
（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。
（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。
加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。
中国保险监督管理委员会
二○○九年五月二十七日
中华人民共和国政府和智利共和国政府关于鼓励和相互保护投资协定
中国政府 智利共和国政府
中华人民共和国政府和智利共和国政府关于鼓励和相互保护投资协定
（签订日期１９９４年３月２３日 生效日期１９９５年８月１日）
中华人民共和国政府和智利共和国政府（以下称“缔约双方”），
为缔约一方的投资者在缔约另一方领土内的投资创造有利条件，
认识到相互鼓励、促进和保护此种投资将有助于促进投资者投资的积极性和增进两国的繁荣，
愿在平等互利的原则基础上，加强两国间的经济合作，
达成协议如下：
第一条 定义
本协定内：
一、“投资”一词系指缔约一方投资者依照缔约另一方的法律和法规在缔约另一方领土内所投入的各种财产。特别是，但不限于：
（一）动产、不动产及其他财产权利，如抵押权、质权；
（二）公司的股份、股票和任何其他形式的参股；
（三）金钱请求权或任何其他具有经济价值的行为请求权；
（四）著作权、工业产权、专有技术和工艺流程；
（五）依照法律授予的特许权，包括勘探和开发自然资源的特许权。
二、“投资者”一词
在中华人民共和国方面，系指：
（一）具有中华人民共和国国籍的自然人；
（二）依照中华人民共和国的法律设立，其住所在中华人民共和国领土内的经济组织。
在智利共和国方面，系指：
（一）依照智利共和国法律被视为其国民的自然人；
（二）依照智利共和国法律设立或以其他适当方式组成，并在其领土内有住所的法律实体。包括公司、社团法人、商业社团及其他组织。
三、“收益”一词系指由投资所产生的款项，如利润、股息、利息、提成费和其他合法收入。
四、“领土”一词
系指缔约任何一方在其法律中所确定的领土以及根据国际法缔约一方拥有主权权利或管辖权的领域。
第二条 促进投资
一、缔约一方应鼓励缔约另一方的投资者在其领土内投资，并依照其法律和法规接受此种投资。
二、缔约一方应为在其领土内从事与投资有关活动的缔约另一方国民获得签证和工作许可提供帮助和便利。
第三条 待遇和保护
一、缔约任何一方的投资者在缔约另一方领土内的投资和与投资有关的活动应受到公正与公平的待遇和保护。
二、本条第一款所述的待遇和保护，应不低于给予任何第三国投资者的投资和与投资有关的活动的待遇和保护。
三、本条第一款和第二款所述的待遇和保护，不应包括缔约另一方依照关税同盟、自由贸易区、经济同盟、避免双重征税协定和为了方便边境贸易而给予第三国投资者的投资的任何优惠待遇。
第四条 征收及补偿
一、缔约任何一方不应对缔约另一方的投资者在其领土内的投资采取征收、国有化或其他类似措施（以下称“征收”），除非符合下列条件：
（一）为了国家公共利益；
（二）依照国内法律程序；
（三）非歧视性的；
（四）给予补偿。
二、补偿应相当于征收或即将采取的征收为公众所知前一刻的实际价值，应包括以正常利率计算的直至支付之日的利息，不应无故迟延并应有效地兑换和自由转移。受影响的投资者有权根据征收缔约一方的法律，提请该缔约一方的司法当局根据本款所述原则，迅速审议该征收及该投资的价值。
第五条 补偿损失
缔约任何一方的投资者在缔约另一方领土内，由于发生敌对行为或全国紧急状态、暴乱、骚乱或其他类似事件，而使其投资、收益或与投资有关的业务活动受到损失，若缔约另一方就发生该敌对行为或全国紧急状态而采取任何措施时，给予不低于任何第三国投资者所享受的待遇。
第六条 转移
一、缔约任何一方应保证缔约另一方的投资者在缔约双方领土之间以及该缔约一方领土内和第三国领土之间进行支付、汇款以及包括投资的清算价款在内的金钱证券或资金的自由转移。该转移包括，但不限于：
（一）利润、股息、利息及其他收入；
（二）投资的全部或部分清算款项；
（三）与投资有关的贷款协议的偿还款项；
（四）本协定第一条第一款第（四）项的提成费；
（五）技术援助或技术服务费、管理费；
（六）有关承包工程合同款项的支付；
（七）在缔约一方的领土内从事与投资有关活动的缔约另一方国民的收入。
二、上述转移应以可兑换货币依照转移之日接受投资缔约一方通行的汇率进行，不应无故迟延。
三、本条上述规定，不妨碍缔约任何一方根据本国适用的法律、法规实行外汇限制。
四、本条第三款的规定不影响缔约任何一方作为国际货币基金协定的缔约国关于外汇限制具有或可能具有的权利和义务。
五、进入智利共和国领土内的资金一年后方可汇出，除非其立法另有更优惠的规定。
第七条 代位
如果缔约一方或其代表机构对其投资者在缔约另一方领土内的某项投资做了担保，并据此向投资者做了支付，缔约另一方应承认该投资者的权利或请求权转让给了缔约一方或其代表机构，并承认缔约一方对上述权利或请求权的代位。代位的权利或请求权不得超过原投资者的原有权利或请求权。
第八条 缔约双方的争端
一、缔约双方对本协定的解释或适用所产生的争端应尽可能通过外交途径协商解决。
二、如在六个月内通过协商不能解决争端，根据缔约任何一方的要求，可将争端提交专设仲裁庭。
三、专设仲裁庭由三名仲裁员组成。缔约双方应在缔约一方收到缔约另一方要求仲裁的书面通知之日起的两个月内各委派一名仲裁员。该两名仲裁员应在其后的两个月内共同推举一名与缔约双方均有外交关系的第三国国民为第三名仲裁员，并由缔约双方任命为首席仲裁员。
四、如果在收到要求仲裁的书面通知后四个月内专设仲裁庭尚未组成，缔约双方间又无其他约定，缔约任何一方可以提请国际法院院长任命尚未委派的仲裁员。
如果国际法院院长是缔约任何一方的国民，或由于其他原因不能履行此项任命，应请国际法院中非缔约任何一方国民的资深法官履行此项任命。
五、专设仲裁庭应自行制定其程序规则。仲裁庭应依照本协定的规定和普遍承认的国际法原则做出裁决。
六、仲裁庭的裁决以多数票做出。裁决是终局的，对缔约双方具有拘束力。应缔约任何一方的请求，专设仲裁庭应说明其做出裁决的理由。
七、缔约双方应负担各自委派的仲裁员和出席仲裁程序的有关费用。首席仲裁员和专设仲裁庭的有关费用由缔约双方平均负担。
第九条 投资者和东道国之间争议的解决
一、缔约一方的投资者与缔约另一方之间就在缔约另一方领土内的投资产生的任何争议应尽量由当事方友好协商解决。
二、如争议在六个月内未能协商解决，当事任何一方有权将争议提交接受投资的缔约一方有管辖权的法院。
三、如涉及征收补偿款额的争议在诉诸本条第一款的程序后六个月内仍未能解决，可应任何一方的要求，将争议提交一九六五年三月十八日在华盛顿开放签字的《解决国家与他国国民之间投资争端公约》下设立的“解决投资争端国际中心”仲裁。缔约任何一方的投资者与缔约另一方之间有关任何其他事项的争议，经争议双方同意，可以提交专设仲裁庭。但如有关的投资者诉诸了本条第二款所规定的程序，本款规定不应适用。
四、该仲裁庭应按下列方式逐案设立：争议双方应各任命一名仲裁员，该两名仲裁员推选一名与缔约双方均有外交关系的第三国的国民为首席仲裁员。头两名仲裁员应在争议任何一方书面通知另一方提出仲裁后的两个月内任命，首席仲裁员应在四个月内推选。如在上述规定的期限内，仲裁庭尚未组成，争议任何一方可提请解决投资争端国际中心秘书长做出必要的任命。若秘书长为缔约任何一方国民或由于其他原因不能履行此项任命，则提请解决投资争端国际中心的非缔约任何一方国民的资深法官做出必要的任命。
五、专设仲裁庭应自行制定其程序。但仲裁庭在制定程序时可以参照解决投资争端国际中心仲裁规则。
六、专设仲裁庭的裁决以多数票做出。裁决是终局的，对争议双方具有拘束力。缔约双方根据各自的法律应对强制执行上述裁决承担义务。
七、专设仲裁庭应根据接受投资缔约一方的法律（包括其冲突法规则）、本协定的规定以及普遍承认的国际法原则做出裁决。
八、争议各方应负担其委派的仲裁员和出席仲裁程序的费用，首席仲裁员的费用和仲裁庭的其余费用应由争议双方平均负担。
九、解决投资争端国际中心仲裁庭的裁决是终局的，对争议双方均有拘束力。缔约双方根据各自的法律应对强制执行上述裁决承担义务。
十、在仲裁程序终止之前和缔约一方不遵守或不履行仲裁庭做出的裁决前，缔约任何一方不得通过外交途径追究已提交仲裁的事宜。
第十条 更优惠待遇
如果缔约一方根据其法律和法规给予缔约另一方投资者的投资或与投资有关的活动的待遇较本协定的待遇更为优惠，应从优适用。
第十一条 适用范围
本协定适用于在其生效之前或之后缔约任何一方投资者依照缔约另一方的法律和法规在缔约另一方的领土内进行的投资。但不适用于本协定生效前已发生的分歧或争议。
第十二条 磋商
一、缔约双方代表为下述目的应不时进行会谈：
（一）审查本协定的执行情况；
（二）交换法律情报和投资机会；
（三）解决因投资引起的争议；
（四）提出促进投资的建议；
（五）研究与投资有关的其他事宜。
二、若缔约任何一方提出就本条第一款所列的任何事宜进行磋商，缔约另一方应及时做出反应。经双方同意，磋商可轮流在北京和圣地亚哥举行。
第十三条 生效、期限和终止
本协定自缔约双方完成各自国内法律程序并以书面形式相互通知之日起下一个月的第一天开始生效，有效期为五年。
二、如缔约任何一方未在本条第一款规定的有效期期满前一年书面通知缔约另一方终止本协定，本协定将继续有效。
三、本协定第一个五年有效期满后，缔约任何一方可随时终止本协定，但至少应提前一年书面通知缔约另一方。
四、第一至第十二条的规定对本协定终止之日前进行的投资应继续适用十年。
由双方政府正式授权其各自代表签署本协定，以昭信守。
本协定于一九九四年三月二十三日在圣地亚哥签订，一式两份，每份都用中文、西班牙文和英文写成，三种文本同等作准。若解释上发生分歧，以英文本为准。
注：缔约双方相互通知已完成各自法律程序，本协定于一九九五年八月一日起生效。
中华人民共和国政府 智利共和国政府
代 表 代 表
郝建秀 卡洛斯·菲格罗亚
（签字） （签字）
